Кому подать жалобу на дмс

Как страховая компания может решить ваш спор с медучреждением

Слышали о процедуре досудебного урегулирования конфликтов с медорганизацией. Что это такое?

Досудебное урегулирование — это простой и эффективный для пациента способ отстоять свои права на качественную медицинскую помощь. Конечно, вы правы, при возникновении трудностей можно обратиться к руководителю медицинской организацией, кто-то напишет гневное письмо в контролирующие ведомства (Росздравнадзор, ФОМС, Минздрав и пр.) или же жалобу в правоохранительные органы, а иногда — и иск в суд. Все эти возможности правомерны, но, к сожалению, их результативность не всегда соответствует ожиданиям. Обращения в государственные учреждения по регламенту могут рассматриваться до 30 дней, и зачастую спускаются на местный уровень, откуда может прийти отписка, и порочный круг замыкается. Что касается судов, то они настолько перегружены, что рассмотрение заявления может занимать длительное время. Время идет, а помощь пациенту нужна здесь и сейчас.

Что касается досудебного урегулирования — тут можно справиться быстрее, если обратиться в вашу страховую медицинскую организацию (СМО) — ту, которая выдавала вам полис ОМС. Такая помощь для пациента — бесплатна. Преимущество этого варианта — в СМО работают эксперты качества медицинской помощи, и прямая их обязанность — работать с обращениями пациентов, застрахованных в системе ОМС. Важно, что такую помощь можно получить непосредственно в ходе лечения.

Большинство страховых медорганизаций — это крупные компании, со своим собственным круглосуточным колл-центром, куда можно дозвониться меньше, чем за минуту. Обращение примут и быстро помогут решить проблему. У представителей СМО для этого достаточно полномочий: начиная со звонка в администрацию медучреждения и заканчивая проведением экспертизы качества медицинской помощи. Медорганизацию, если нарушение подтвердится, могут наказать штрафом. Но главное — страховщики «подстрахуют» пациента, чтобы он получил именно то лечение и в том объеме, какое ему нужно.

Много ли жалоб пациентов удается решить на досудебном этапе?

Люди обращаются к страховым представителям все чаще. Например, в 2020 году только в нашу страховую медорганизацию поступило 3539 жалоб от пациентов, которые оказались обоснованными. (Тут тоже существует отбор — ведь бывают случаи, когда пациент необъективно оценивает работу медиков — в таких случаях страховой представитель аргументированно объясняет, почему он не прав).

Так вот, из этих 3,5 тысяч обоснованных жалоб в досудебном порядке урегулировано 2613, то есть 74%. В 1-м квартале 2021 г.- 78%. Согласитесь, такие высокие цифры говорят о качестве нашей работы и об эффективном взаимодействии всех участников системы ОМС.

Вы же понимаете, что пациент не отзовет жалобу, если он не решит ситуацию в свою пользу.

Как конкретно страховщики помогают пациентам?

Как я уже отметила, за страховыми организациями закреплена функция организатора оказания медицинской помощи. Приведу несколько примеров, как решаются проблемы пациентов при обращении в страховую компанию. Одна из пациенток обратилась к врачам по поводу образования в молочной железе. Ей поставили диагноз «фиброаденома», назначили гормональные препараты.

При этом ни цитологическое исследование, ни консультация онколога не проводились — пациентке объяснили, что это не нужно. Через три месяца, когда новообразование увеличилось в размере, женщина обратилась в другую медорганизацию, где ей назначили биопсию и направили к онкологу. Затем ее госпитализировали в республиканский онкодиспансер, где провели обширную операцию. На этом мытарства пациентки не закончились. Ей назначили химиотерапию по месту жительства, но необходимых лекарств в наличии не оказалось. Врач выписал рецепт, но ждать нужно было около двух недель. Очевидно, что такое промедление в ее ситуации опасно для жизни. Пациентка обратилась к нам. После звонка в медорганизацию препарат срочно доставили из онкодиспансера в центральную районную больницу, и уже на следующий день больная смогла продолжить лечение. Дальнейшее лечение, сроки соблюдения химиотерапии мы взяли на контроль.

Нередко пациентам отказывают в записи на прием к врачу, направлении на бесплатные анализы или диагностику. Один из пациентов обратился к нам в связи с отказом в бесплатном проведении МРТ по рекомендации и направлению гематолога-онколога. По его просьбе страховой представитель организовал запись на обследование на бесплатной для пациента основе, а к медицинской организации, в которой он наблюдался, были применены штрафные санкции.

Часто сами пациенты или их родственники, если считают, что нанесен вред здоровью, пытаются разобраться и наказать врачей через прокуратуру. Это эффективно?

Чаще всего такие случаи связаны с причинением вреда здоровью пациента или с его смертью. Понимая боль родных, я все-таки скажу: лучше разбираться не с помощью правоохранителей, возбуждая уголовные дела против врачей, а с помощью специалистов страховых компаний. И действовать нужно, когда можно что-то изменить, когда трагедия еще не произошла.

Вот пример из практики. Мужчина пришел к участковому терапевту по банальной причине: одышка, боли в области сердца. Угрожающей жизни патологии врач не увидел, назначил амбулаторное лечение. Пациенту стало хуже, он трижды вызывал «скорую». Госпитализировали его только после третьего вызова, но уже было поздно. Спасти его не удалось. Супруга пациента написала жалобу в следственный комитет. Разбирательства длились долго, проведение судебно-медицинской экспертизы заняло больше года. Вывод СК — состава преступления нет, в возбуждении уголовного дела отказано. Не удовлетворившись результатом, женщина обратилась в нашу страховую компанию, в которой был застрахован её муж при жизни. Экспертиза выявила дефекты оказания помощи, которые привели к ухудшению состояния здоровья мужчины. Акт экспертизы СМО стал основанием для обращения женщины в суд с заявлением о компенсации ей морального вреда, связанного со смертью мужа.

В суде страховая компания выступила на ее стороне, поддержала исковые требования. В итоге судебное решение было вынесено в пользу женщины. Ей назначили компенсацию морального вреда. При этом, хочу подчеркнуть, женщина не понесла никаких материальных затрат ни на проведение экспертизы страховой компанией, ни на составление искового заявления в суд.

Но согласитесь: то, что случилось с ее мужем, можно было предупредить, когда он еще был жив. Для этого нужно было сделать звонок по телефону, указанному на полисе ОМС и попросить помощи страхового представителя. Почему его отправили лечиться амбулаторно, не обследовав? Почему бригады «скорой» не предлагали госпитализировать? Страховая компания, если бы больной или его жена позвонили на горячую линию, связалась бы с администрацией больницы. И, возможно, получи пациент лечение своевременно, он бы остался жив.

С 2021 года изменился порядок направления пациентов в федеральные клиники. Теперь страховые компании не участвуют в контроле качества оказания медпомощи на этом уровне. Означает ли это, что теперь вы этими пациентами не занимаетесь?

По новому порядку, качество оказания медпомощи в федеральных клиниках контролирует Федеральный фонд ОМС. Но мы своих пациентов защищаем всегда. С принятием нового порядка мы стараемся взаимодействовать с органами власти, с ФМО для того, чтобы сделать маршрутизацию пациента в федеральную клинику максимально простой. К сожалению, обращений по порядку направления в федеральные медцентры всегда много. Жалуются на отказы лечащих врачей дать направление, на завышенные сроки ожидания госпитализации. Бывают жалобы на требования оплатить лечение из личных средств.

В любом случае страховые представители обязаны обеспечить информационное сопровождение пациента при направлении его в федеральную клинику. Нам важно быть партнерами в помощи пациенту. Обеспечить прозрачность мог бы информационный обмен между участниками системы ОМС данными обо всех направлениях пациентов в федеральные медцентры. Такое предложение мы направили в координационные советы по организации медпомощи в сфере ОМС в 14 регионах РФ. В нескольких регионах эта инициатива уже получила поддержку. Так что, уверена, наши пациенты без защиты не останутся.

Одна из пациенток обратилась к врачам по поводу уплотнения в молочной железе. Ей поставили диагноз «фиброаденома», назначили гормональные препараты. При этом ни цитологическое исследование, ни консультация онколога не проводились — пациентке объяснили, что это не нужно. Через три месяца, когда новообразование увеличилось в размере, женщина обратилась в другую клинику, где ей назначили биопсию и направили к онкологу. Затем ее госпитализировали в республиканский онкодиспансер, где провели операцию по удалению опухоли. На этом мытарства пациентки не закончились: ей назначили химиотерапию по месту жительства, но необходимых лекарств не оказалось в наличии. Врач выписал рецепт, а ждать нужно было около 2 недель. Очевидно, что такое промедление в ее ситуации опасно для жизни. Пациентка обратилась в свою страховую. После звонка в медорганизацию препарат срочно доставили из онкодиспансера в центральную районную больницу, и уже на следующий день больная смогла продолжить лечение. Дальнейшее лечение, сроки соблюдения химиотерапии страховщики взяли на контроль.

Куда правильно жаловаться на действия страховой компании

Жалоба на страховую компанию должна быть подана с соблюдением требований закона. Не всегда возникшие правоотношения протекают гладко. Обращение в компетентные органы помогает решить конфликт.

Основания для подачи жалобы на страховую компанию

Законом дано определение жалобы – это требование восстановить или защитить права, свободы или интересы гражданина. Поводом для ее написания является несоблюдение прав страхователя. Оно может вытекать из неисполнения условий договора или возникнуть в процессе его заключения. Выделяются наиболее распространенные нарушения:

отказ в выдаче полиса ОСАГО;
невыплата по КАСКО;
необоснованное занижение причитающихся сумм;
нарушение условий договора страхования;
другие незаконные действия.

Важно знать! Если гражданин полагает, что действия страховой компании нарушают его интересы, он вправе написать жалобу. Она может быть подана как лично, так и коллективно. Её рассмотрение осуществляется бесплатно.

Формы защиты прав страхователей

Существуют различные механизмы восстановления гражданских прав, применив которые можно вернуть ситуацию в первоначальное положение, либо добиться компенсации за понесённые утраты. Защита своих прав напрямую зависит от того, кто выступает в роли помощника, и какими методами он будет воздействовать на нарушителя. В этой связи различают следующие формы защиты прав автострахователей:

административная;
судебная;
самозащита.

Подача жалобы в органы исполнительной власти РФ означает, что гражданин решил защитить себя в административном порядке. Среди надзорных структур выделяют:

Центробанк;
Федеральная антимонопольная служба;
Российский союз автостраховщиков (РСА);
Роспотребнадзор;
Прокуратура.

Самозащита означает применение внеправовых механизмов урегулирования спора, не запрещенных законодательством. Например, пообщаться со страховой компанией, указав на факт нарушений.

Куда жаловаться на страховую компанию

Существует золотое правило: если поступившая жалоба не может быть рассмотрена в ведомстве, ее необходимо перенаправить в тот орган, который компетентно решит поставленные в ней вопросы. Куда бы ни поступило обращение, оно все равно дойдет до адресата. При подаче жалобы стоит разобраться в полномочиях надзорных органов.

Центробанк РФ

Банк России рассматривает нарушения при осуществлении автострахования в силу ч. 3 ст. 30 Закона РФ от 27.11.1992 N 4015-1. По вопросам ОСАГО в подразделения Центрального банка РФ поступают обращения на:

не заключение договоров страхования;
споры о размерах страховой выплаты по договорам;
значительную удаленность пунктов урегулирования убытков;
затягивание времени рассмотрения заявлений;
отказ в приеме требований по убыткам.

Куда жаловаться на страховую компанию по КАСКО? Прежде всего, в Центробанк. Например, в случаях затягивания сроков ремонта, отказах клиентам в выплате по причине отсутствия необходимых документов, указания на то, что неполадки с транспортом возникли до наступления страхового случая.

Роспотребнадзор

Пожаловаться на страховую компанию можно в Федеральную службу по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. Полномочия этого органа ограничены особым законодательством, которое применяется, когда нет специальных норм о страховании.

Важно знать! Запрещено навязывать приобретение одних услуг за счет других. Это актуально для ситуаций, когда ОСАГО не оформляют без заключения какого-либо иного договора страхования. На официальном сайте Роспотребнадзора размещены образцы заявлений в надзорные органы на тот случай, если услуги носят обусловленный, навязанный характер.

Федеральная антимонопольная служба

ФАС оказывает влияние на формирование единой политики автострахования. Наличие на рынке таких крупных компаний как «Росгосстрах», «Ингосстрах», «РЕСО-Гарантия» является поводом для постоянного надзора за соблюдением правил конкуренции. Служба участвует в согласовании стандартов профессиональной деятельности объединений организаций, осуществляющих страхование.

Российский союз автостраховщиков

Пожаловаться на страховую компанию по неисполнению договора ОСАГО можно в Российский союз автостраховщиков, который занимается не только защитой прав своих организаций-участников, но и ведет информационно-консультативную работу с гражданами.

РСА не является надзорным органом; Союз не может выдать нарушителю властно-распорядительное предписание и тому подобное, однако способен оказать существенную помощь в разрешении спорной ситуации, путем комментариев и пояснений.

Прокуратура

Прокуратура обладает самыми обширными полномочиями в сфере соблюдения прав граждан. Однако при осуществлении надзора не может подменять органы государственной власти, которые контролируют автострахование. Жалоба, поданная прокурору, вероятнее всего будет перенаправлена в Центробанк РФ.

Полномочия надзорных органов по рассмотрению обращений на автострахование

Надзорный орган, рассмотрев обращение, вправе инициировать проверку компании, в ходе которой исследовать необходимые документы, в том числе и договор страхования. В случае выявления нарушений он может выдать предписание, обязательное для исполнения, или даже направить материалы в арбитражный суд для привлечения к административной ответственности. В ряде случаев, когда страховые компании массово нарушают права и интересы большого количества граждан, Прокуратура или Роспотребнадзор вправе выступить с иском в защиту неопределенного круга лиц. Грубые нарушения могут повлечь за собой проверку соблюдения условий лицензирования страховой компанией.

Когда жалоба не сработает

Не все обращения могут быть поводом для проведения проверочных мероприятий со стороны надзорных органов. Зачастую жалобы на автостраховщиков носят гражданско-правовой характер, то есть вытекают из нарушения самого договора.

Например, владельцу полиса ОСАГО, попавшему в ДТП, выдают сумму, существенно меньшую, чем указано в соглашении. В этом случае обращение в надзорные органы не будет эффективной мерой, поскольку ни Центральный банк РФ, ни Роспотребнадзор не вправе побудить конкретную компанию исполнить положения договора.

Куда в этом случае можно пожаловаться на страховую компанию? Неисполнение условий соглашения – это повод для избрания другой меры защиты нарушенного права, то есть, обращение в суд.

Совет! Нередко органы, получившие жалобы, сами допускают противоправные действия. В этом случае можно самостоятельно оспорить незаконные решения.

Алгоритм подачи жалобы

Для восстановления нарушенных прав необходимо четкое соблюдение требований к жалобе. Они содержатся в ФЗ № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан РФ». Логично выстроенные мысли, подкрепленные всеми собранными доказательствами – залог успешного разрешения дела.

Форма

Жалоба изготавливается в письменном виде, в двух экземплярах. Первый вручается адресату, а на втором ставится отметка о его получении. Допустимо почтовое отправление, но желательно заказным письмом с возможностью отслеживания. На сайтах надзорных органов, как правило, существует электронная приемная для обращений граждан, что значительно упрощает процедуру подачи жалобы.

Содержание

Описание существа нарушения, времени, места его совершения – основа любого обращения. Необходимо приложить доказательства (договор, претензии, переписка, видеозапись и так далее). Отсутствие подтверждающих материалов в ряде случаев делает невозможным проведение проверочных мероприятий.

Сроки рассмотрения

В соответствии с ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан РФ», решение по жалобе принимается в 30-дневный срок, который может быть продлен до 60 дней. О результатах страхователь уведомляется в письменной форме.

Судебная защита прав

Прежде чем избрать этот способ восстановления прав, необходимо обратиться к страховщику с претензией, в которой расписать допущенные нарушения и предложить вариант их исправлений (досудебный порядок). В документе нужно обязательно указать срок. Например: «прошу произвести выплату страховой суммы, согласно условиям договора, в размере 200 тысяч рублей до 10 марта 2019 года».

Внимание! Неисполнение требований, а также их игнорирование дает право обратиться в суд. Исковое заявление сопровождается подачей копий материалов, которые подтверждают доводы страхователя.

В суде можно взыскать не только недополученные суммы, но и потребовать компенсации утраты товарной стоимости автомобиля (УТС), которая признана Верховным судом РФ реальным ущербом. По договору страхования должны быть возмещены все имущественные убытки (ст. 929 ГК РФ).

Если компания не исполняет вердикт суда, следует обратиться в федеральную службу судебных приставов. Решение суда можно оспорить путем подачи апелляции.

Успешное рассмотрение жалобы на страховую компанию во многом зависит от того, насколько правильно этот документ отражает возникшую ситуацию. Обращение должно быть не только грамотно написано, его содержание следует подтверждать фактическими данными. Результат рассмотрения в виде акта проверки может быть признан судом в качестве доказательства по иску со страховой организацией.

Куда можно подавать жалобу на страховую компанию?

Здравствуйте, уважаемые читатели! Нередко страховая компания отказывает признавать в качестве страхового тот или иной случай. По этой причине происходит отказ в выплатах или иные нарушения закона. Чтобы обезопасить себя от подобных ситуаций, следует обращаться к страховщикам, которые уже давно известны российскому рынку. В настоящей статье мы разберемся, куда жаловаться на страховую компанию?

Особенно часто можно встретить отказы выплат по КАСКО, ОСАГО или полисам ДМС (добровольного медицинского страхования) и иные нарушения. При несогласии с действиями страховщика, можно написать жалобу на конкретные действия, которые вы считаете незаконными.

В статье не рассматривается возможность обращения в суд. В суд необходимо и возможно обращаться в соответствии с процессуальным законодательством.

Уважаемые друзья, если у виновника ДТП нет страховки, то жалобы не помогут. Смотрите видео:

Обращение непосредственно в саму страховую компанию

На практике для получения положенного результата достаточно составить соответствующее заявление на имя руководства страховой компании. Непосредственный начальник может признать действия одного из своих сотрудников некорректными. Поэтому не следует сразу паниковать. Попробуйте обратиться непосредственно к руководству фирмы. Возможно, и у вас получится решить вопрос в подобном порядке.

Приведу пример из личной практики

Виновник ДТП приобрел автомобиль незадолго до аварии. В машине после ДТП находилось два страховых полиса. Оба полиса были без ограничения и выданы одной и той же страховой (Росгосстрах). В первом случае страхователем был предыдущий собственник, во втором — новый собственник (виновник). В справке о ДТП был отражен номер страхового полиса предыдущего собственника. В итоге страховая виновника не подтвердила, что гражданская ответственность виновника ДТП застрахована, поскольку данные виновника не совпадали с реквизитами указанного полиса. После того, как заинтересованное лицо обратилось ко мне, мы изучили ситуацию,и подали дополнительную претензию, где разъяснили, что гражданская ответственность виновника ДТП была застрахована, а в справке о ДТП были указаны ошибочно реквизиты другого полиса. После этого страховая компания произвела выплату.

Обращение в Центробанк

Жалоба на страховую компанию в Центробанк является вполне правомочной по причине того, что именно это организация осуществляет контроль за их деятельностью. Именно ЦБ занимается выдачей лицензий на ведение страховой деятельности.

Помимо этого, Банк России может привлекать страховые компании к административной ответственности. Например, ст. 15.34.1 КоАП РФ предусматривает ответственность страховщика за незаконный отказ от заключения договора страхования.

Жалоба оформляется в свободной форме в письменном виде. Допускается ее написание как от руки, так и при помощи технических средств.

Если в действиях страховщика просматриваются признаки административного правонарушения, то об этом следует обязательно указать.

Конечно, после вашего обращения лицензию не заберут, но к ответственности привлечь могут.

В Центробанк можно написать жалобу, например в следующих случаях:

неполной выплаты или их умышленного занижения страховой компанией;
неверного указания коэффициента бонус-малус;
задержания выплат положенных сумм компенсации;
отказа в приеме или выдаче документов при обращении за положенной компенсацией;
возникновения проблем с услугами страхования в режиме онлайн;
в иных случаях.

Подать жалобу в Банк России можно, воспользовавшись его официальном сайте. Заявление можно направить по почте на официальный адрес Центробанка. В каждом регионе имеется официальное представительство Банка. Можете направить жалобу в соответствующее региональное представительство. Жалобу можно подать лично.

Для того, чтобы ваша жалоба не была голословной, к ней следует в обязательном порядке приложить соответствующие доказательства. Срок рассмотрения жалобы по закону о порядке обращения граждан составляет один месяц.

Российский союз автостраховщиков

Если имело место нарушение в сфере автострахования, то по закону можно жаловаться в адрес Российского союза автостраховщиков. Деятельность данной организации осуществляется в соответствии с федеральным законодательством. Тем не менее, данная некоммерческая организация наделена гораздо меньшим объемом полномочий, нежели Центробанк.

РСА осуществляет контрольные полномочия за соблюдением законности в деятельности страховых компаний. Он имеет право наложения на них штрафных санкций в случае выявления в их работе соответствующих нарушений. Самой суровой мерой наказания, которую может накладывать РСА, является исключение из перечня компаний, предоставляющих услуги автострахования.

Обычно в адрес РСА подаются жалобы по вопросу урегулирования убытков. В том числе РСА должна урегулировать убытки страховщиков-банкротов.

Есть еще ряд организаций, куда можно направлять свои обращения: